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INFECTIONS NOSOCOMIALES ET TROU DE LA SECU

 Dr Philippe GARNIER

(Médecin général de santé publique, épidémiologiste et biostatisticien)

Ed. L’Harmattan – (Ethique & Pratique Médicales) (235 pages – 25 €)

PARCOURS INITIATIQUE DES LA NOSOCOMIE

DES  SARM  AUX  BACTERIEMIES

Le Staphylococcus Aureus Résistant à la Métécilline (SARM) est redouté comme un serial killer, tant par les soignants que par les soignés. Il est devenu l’une des priorités de la lutte contre les Infections Nosocomiales (IN).

Les malades sortent de l’hôpital avec des SARMqu’ils distribuent à leur entourage familial, ou dans leur lieu de vie tel une maison de retraite, selon les mêmes mécanismes qui les font se répandre à l’intérieur des services hospitaliers.

 

De récentes études montraient leur dissémination au sein de la population, la plupart du temps à partir d’une souche hospitalière.

L’Institut de Veille Sanitaire (InVS) a conduit, fin 2003, une étude dans les laboratoires de microbiologie de ville. Parmi les 283 souches de SARM identifiées 80,6 % appartenaient au clone caractéristique des souches hospitalières françaises et 10,6 % à des clones proches de celui-ci.

D’autres bactéries multi-résistantes (BMR), les EBLSE (entérobactéries productrices de β-lactamase à spectre élargi), se sont d’abord développées au sein de la population générale et n’ont été importées que secondairement dans les établissements de santé, par les patients venant s’y faire soigner.

 

UN SERIAL KILLER : LE STAPHYLOCOQUE DORE

La France a réduit de 33 à 27 % le pourcentage de SARM dans l’espèce staphylocoque entre 2001 et 2007.

 

Elle se situait au milieu du peloton européen, très loin derrière la Norvège (0,1%), la Suède (0,5%), le Danemark (0,7%, la Finlande (1,6%) ou les Pays –Bas (2%)*.

*En 2009 la France à légèrement amélioré ses résultats (23 %), toujours très loin des Pays-Bas Ets des pays nordiques (<2 %) distancée par l’Estonie (3 %) en compagnie de la Belgique (21 %), de l’Espagne  (26 %) et de la Hongrie (29 %), rattrapée par le Royaume-Uni (28 %) et se rapprochant de l’Allemagne (18 %) et de la Bulgarie (16 %).

Le Danemark est l’un des pays qui ont démontré que les SARM ne sont pas une fatalité. Connaissant un taux de 33 % dans les années1960, il était parvenu à le réduire à moins de 1 % et à s’y maintenir pendant plus de 25 ans.

Les Pays-Bas qui n’ont jamais connu un taux très élevé mais qui ont su le maintenir à un niveau très bas, sont un autre exemple de réussite.

Ces deux pays, et les pays scandinaves avec eux, ont appliqué avec rigueur et constance la stratégie dite « search and destroy » qui consiste à dépister les SARM sur les sujets à risque (« search »), puis à traiter les patients positifs pour éradiquer ce germe détestable(« destroy »).

 

LE SARM EST UN STAPHYLOCOQUE

LES INFECTIONS A STAPHYLOCOQUES SONT ‘’ENDOGENES’’ :

Un germe colonisant la peau ou les muqueuses d’un patient, sans provoquer la moindre infection tant que la peau et les muqueuses sont intactes, profite de la brèche réalisée dans la barrière cutanéo-muqueuse pour s’introduire dans l’organisme et y devenir pathogène.

Le staphylocoque est particulièrement redoutable. Agent dormant porté par un grand nombre de personnes saines, il s’excite au contact d’un objet métallique et se déchaîne dans la circulation sanguine.

Il provoque alors des dégâts considérables, en appréciant particulièrement les valves cardiaques et le système nerveux central qu’il dévore comme un glouton.

Au mieux, il s’installe dans un os ou une articulation et y fait son nid provoquant, à plus ou moins brève échéance, une infection ostéo-articulaire.

 

Cette infection ‘’endogène’’ ne peut pas être prévenue par l’hygiène des mains et autres mesures d’hygiène hospitalière destinées à enrayer la transmission croisée des germes, c’est à dire une transmission de soignant à soigné ou de soigné à soigné par l’intermédiaire d’un personnel ou de matériel souillé.

Porté par le malade lui-même, le germe ne vient pas d’ailleurs. On parle plutôt d’infection ‘’endogène’’ que d’auto-infection parce que ce n’est pas vraiment le malade qui s’infecte lui-même, mais les soins invasifs qui lui sont prodigués qui donnent l’occasion au germe de franchir subrepticement la barrière cutanéo-muqueuse jusque-là infranchissable.

« En France il existe un problème cultuel comportemental qui entrave les plus simples mesures d’hygiène, mesures  appliquées depuis longtemps dans les pays scandinaves !!! » 

Cette difficulté à reproduire ce qui se fait depuis des dizaines d’années aux Pays-Bas et dans les Pays scandinaves serait le résultat d’une triple crise culturelle.

Les Anglais ont franchi le pas en décrétant un dépistage quasi obligatoire suivi d’une décolonisation des cas positifs. Cependant ils se limitent au Staphylocoque résistant à la méticilline  (SARM), sans avoir réellement démontré qu’il représente un danger plus important que le staphylocoque sensible.

 

UNE ARME DE DESTRUCTION MASSIVE : LES BACTERIEMIES :

En mars 2009, la responsable du réseau d’hygiène de la région Centre, me transmettait les résultats d’une étude en cours de publication sur les bactériémies à staphylocoques.

Après une lente décrue jusqu’en 2005, ils mettaient en évidence une augmentation de ces épisodes en 2006, confirmée en 2007 et 2008.

Ce phénomène provenait des SASM (non résistants), les SARM (résistants) restant constants. Ce qui abondait ma réflexion sur le danger des staphylocoques en général, au-delà de la question de leur résistance aux antibiotiques.

J’avais remarqué que l’origine des bactériémies était assez clairement orientée vers les dispositifs invasifs.

Comme pour les staphylocoques colonisant la peau et les muqueuses externes, il s’agit donc d’une infection‘’endogène’’.

Les microbes qui pullulent dans le tube digestif sont contenus par la muqueuse intestinale. Si cette muqueuse est fragilisée, devient poreuse, les germes peuvent alors la franchir et se répandre dans l’organisme pour y  devenir agressifs.

 

Ainsi l’altération de la muqueuse intestinale permettant le passage de la flore microbienne peut provoquer des infections endogènes, surtout si l’état immunitaire su patient est fragilisé. Cependant pour ce qui concerne les bactériémies, cette origine par translocation digestive fait débat.

Les césariennes en urgence multipliaient par 4 le risque de bactériémie.

Globalement, il était observé un taux d’infections nosocomiales de 0,93 % pour les accouchements par voie basse, multiplié par 2 pour les césariennes programmées (1,88 %) et par 3 pour les césariennes en urgences (2,84 %) (…).

Il suffirait, mais c’est déjà un gouffre à franchir, de rationaliser les indications de césarienne.

Un acte invasif constitue un risque intrinsèque de provoquer une infection nosocomiale, ‘’exogène’’ par manque d’hygiène hospitalière ou‘’endogène’’ par les germes saprophytes du patient. Et chaque acte invasif inutilement pratiqué augmente arithmétiquement le risque infectieux, et donc le nombre d’infections nosocomiales.

 

 

LE MASSACRE DE LA SAINT BACTERIEMIE !

Bactériémies en France : 130 000 victimes et 30 000 morts par an transmis par le PMSI (Programme de médicalisation des systèmes d’information).

 

C’est l’équivalent de 20 fois les décès qui seraient attribués sur une période de 30 ans,

à un médicament qui a fait récemment scandale.

Mais pour les bactériémies, cette réalité 20 fois plus grande ne se répète pas tous les trente ans,

mais… chaque année .

 

Avec un tel chiffre, nous ne sommes plus devant des statistiques de santé publique, mais devant celles d’une guerre civile. C’est le massacre de la Saint Bactériémie !

 

Près de 80 % des décès des sujets bactériémiques surviennent dans les 28 jours après l’admission du patient.

La France ne se distingue pas des autres pays. Le phénomène a les mêmes caractéristiques, à une différence près. Tandis que les Etats-Unis, l’Australie, l’Espagne et une dizaine d’autres pays se lançaient au cours des années 2000 dans une vigoureuse contre-attaque, la France réunissait des conférences de consensus et recueillait des avis d’experts !

Au final, si le nombre de bactériémies diminuait globalement de 60 % dans ces pays, il augmentait de 30 % au cours de la même période en France !!! (…).

En France, le nombre de bactériémies nosocomiales ou associées aux soins est supérieur à 100 000 par an, soit environ 25 000 décès annuels.

 

 

 

 

LE RISQUE INFECTIEUX EN MILIEU DE SOINS : NOUVELLE FRONTIERE DE LA NOSOCOMIE

Petit rappel :

 

ü  une infection endogène est provoquée par un germe porté naturellement par le patient,

ü  une infection exogène est due à un germe transmis par, ce qu’il est convenu d’appeler, une transmission croisée.

La mission d’information parlementaire du 8 juillet 2009 sur « L’indemnisation des victimes d’IN et l’accès au dossier médical »  constatait :

« Qu’une part non négligeable des IN est considérée par les spécialistes de l’infectiologie comme inévitable ».

Cette affirmation était extraite elle-même du rapport de 2006 de l’OPEPS (Office Parlementaire d’Evaluation des Politiques de Santé) :

« On estime à 70 % la proportion de celles qui ne pourraient être évitées par une meilleure prévention (mesures d’hygiène, locaux adaptés, etc…) notamment en raison de leur origine ‘’endogène’’ ».

 

« Même si elle est souvent difficile à accepter pour un  patient,…  l’infection nosocomiale fait partie de la vie de l’hôpital ».

 

ENVAHIR MOINS

 

Les actes invasifs :

 

ü  traitement chirurgical ou traitement médical, chirurgie ouverte ou fermée, injection ou voie orale.

 

1)      En premier lieu, l’acte de soin est-il nécessaire ?

 

2)      En second lieu, si l’acte de soins est nécessaire, doit-il être invasif ou peut-il être remplacé par une alternative non invasive et tout aussi efficace ?

 

3)      En troisième lieu, si l’acte  invasif est inévitable, peut-on, limiter son caractère invasif ?

En France, le taux de césarienne a doublé en trente ans, mais ce n’est pas une spécificité française. Aux USA, ce taux a augmenté de 20,7 % à 32 % entre 1996 et 2007 (…).

Par ailleurs, en 2009, l’intérêt du dosage systématique du PSA (Prostatic specific antigen) pour dépister le cancer de la prostate faisait l’objet de deux études contradictoires. L’une, européenne, mettait en évidence une diminution de 20 % du taux de mortalité. L’autre, américaine, ne montrait aucun avantage à pratiquer ce dépistage.

Le nombre de prostatectomies ayant été multiplié par 4 en 20 ans, cette profusion d’exérèse chirurgicale de la prostate est de plus en plus contestée.

Le Dr Mark Sholz, directeur de ‘’l’Institut américain de recherche sur le cancer’’, estime que 40 000 des 50 000 prostatectomies pratiquées chaque année aux USA ne sont pas justifiées.

Elles n’apportent aucun bénéfice aux malades et entraînent une qualité de vie inférieure dues aux complications urinaires et sexuelles consécutives à l’opération. Cette pratique peut être avantageusement remplacée par un protocole de surveillance active et des traitements ciblés, adaptés à chaque patient en fonction de ses facteurs de risque.

 

Depuis octobre 2011, ‘’l’US Preventive Task Force’’ recommande de ne plus pratiquer ce test chez les hommes en bonne santé de plus de 50 ans. En France la Haute Autorité de Santé (HAS) a adopté la position (…).

 

APPENDICITE : LA CHIRURGIE EST-ELLE LA MEILLEURE OPTION ?

Dans les années 1980, 300 000 appendicectomies étaient pratiquées annuellement en France. En 2009, ce chiffre a été réduit à moins de 90 000.

Le progrès de l’imagerie médicale (IRM) ont permis une nette amélioration du diagnostic, et ainsi la réduction du nombre d’interventions chirurgicales non justifiées médicalement.

Les appendicectomies restent toutefois beaucoup plus fréquentes dans l’Hexagone que dans la plupart des pays d’Europe.

« Le fait que deux tiers des malades peuvent éviter une opération mérite plus d’attention »  écrit Rodney Mason chirurgien à ‘’l’Université de Californie’’ (Los Angeles) dans un éditorial du ‘’Lancet’’ intitulé « Appendicite : la chirurgie est-elle la meilleure options ? ».

Ces dernières années plusieurs études randomisées ont suggéré que les antibiotiques pouvaient être aussi efficaces que le bistouri pour les formes non compliquées d’appendicite (…).

Le Pr Corinne Vons (service de chirurgie de l’hôpital Jean Verdier, Bondy) qui a conduit un  essai randomisé comparant les taux de complications après traitement antibiotique et après appendicectomie.

 

Elle en tire la conclusion suivante :

« Au total l’appendicectomie en urgence doit donc demeurer le gold standard de la prise en charge des appendicites non compliquées ».

L’éditorialiste du ‘’Lancet’’ ne voit pas les choses de la même manière. Au-delà des critiques de méthodes adressées à l’étude française, le Dr Rodney Mason fait remarquer que l’évaluation finale ne tient pas compte des avantages et des inconvénients des deux stratégies, et notamment du fait que, grâce au traitement médical, 68 % des patients ont finalement évité l’intervention.

L’éditorialiste anglo-saxon s’inscrit lui dans une démarche complémentaire : le traitement antibiotique n’est pas un absolu et peut être suivi d’une appendicectomie en cas d’échec. Il faut pour cela distinguer les appendicites compliquées nécessitant une intervention chirurgicale d’emblée, des appendicites non compliquées.

Une équipe britannique a réalisé une méta-analyse  incluant l’essai français afin de comparer les résultats de l’appendicectomie systématique à ceux de l’antibiothérapie de première intention, suivie d’une appendicectomie si nécessaire. Dans les deux cas, 100 %des crises sont résolues à court et long terme (1 an). Il n’y a donc pas de supériorité d’un traitement sur l’autre en termes de résultats (…).

C’est la même problématique que pour les hernies hiatales et les cancers de la prostate. Le traitement médical et le traitement chirurgical sont efficaces.

Mais le traitement chirurgical ne doit constituer qu’un dernier recours parce qu’il est plus lourd en terme de prise en charge pour le patient et a plus de risque de conséquences indésirables, dont les infections nosocomiales.

 

D’autres exemples peuvent être donnés de pratiques non invasives solidement installées à l’étranger et qui ont du mal à se développer en France 

Ainsi, les interventions sur les varices avec méthode non invasives comme la radiofréquence, le laser ou la sclérose par cathéter représentent 56  % des actes au Royaume-Uni alors que ces nouvelles techniques non chirurgicales n’en représentent que 0,6 % en France.

DE LA CŒLIOSCOPIE A LA CHIRURGIE AMBULATOIRE

 

Malgré l’invasion est propre à  de nombreux soins. Cependant la méthode d’invasion a son importance, notamment en termes de risque infectieux.

Selon le type d’intervention, entre 20 et 60 % de réduction du taux d’infections sont obtenus avec la cœlioscopie (…).

 

NB : outre la réduction des infections du site opératoire, cette technique conduit à une quasi-disparition des accidents d’exposition au sang, le chirurgien n’ayant plus la possibilité de se couper avec le bistouri ou de se piquer avec des aiguilles de suture.

Cependant cette technique a des inconvénients, notamment ceux liés à l’insufflation intra-abdominale de gaz carbonique dont l’élimination ne va pas toujours sans difficulté.

 

De même, le traitement des calculs biliaires et rénaux a connu une révolution positive.

 

La ‘’lithotripsie ou lithotritie extracorporelle’’ permet de diriger des ondes sur les calculs pour les briser et diminuer leur volume afin d’être évacués naturellement. De ce fait l’intervention chirurgical est évitée.

 

Si les Français ont été les pionniers de la célioscopie, il n’en n’est pas de même pour le développement de la chirurgie ambulatoire.  En2007 la CNAM annonce qu’elle veut développer la chirurgie ambulatoire.

 

Elle souligne que cette pratique permet :

 

ü  « D’optimiser significativement la gestion des dépenses publiques et l’efficience publique »

 

Par ailleurs, elle estime que cette alternative à l’hospitalisation permet de :

 

ü  « Minimiser le risque d’infections nosocomiales et opératoires » qui « sont cinq fois moins importantes en chirurgie ambulatoire qu’en hospitalisation complète ».

 

En 2009, le Dr Gilles Bontemps de l’ANAP (Agence Nationale d’Appui à la Performance des établissements de santé et médico-sociaux) dresse un constat sévère :

 

ü  retard persistant et importantes disparités des pratiques ambulatoires sous utilisation des places  d’ambulatoires, surdimensionnement des lits de chirurgie, choix immobiliers incohérents…

Tout ceci conduisant à un impact financier négatif à terme (Dr Gilles Bontemps – Colloque Assemblée Nationale – 16 décembre 2009).

 

 

NOUVELLE CULTURE D’ORGANISATION DES SOINS CENTRES SUR LE PATIENT

 

L’Education Thérapeutique du Patient (ETP) qui, pour le Pr Beverly K. Philip est l’une des « Raisons déterminantes du succès de la chirurgie ambulatoire aux USA ». (…).

Le succès de la chirurgie ambulatoire ne dépend pas que de la partie chirurgicale. Les soins péri-opératoires doivent conduire à la réduction maximale des complications postopératoires (douleur, saignements, nausées, vomissements, somnolence, problèmes urinaires …) et à une phase de récupération dans des conditions optimales.

 

C’est pourquoi il faut prévoir et organiser la sortie du patient qui est encore convalescent. Il doit être entouré d’un environnement technique spécifique à ses besoins en fonction de son âge, de son état général, des résultats de la chirurgie et du réveil après l’anesthésie (…).

 

Une sortie mal organisée est la source de nombreuses complications.

 

 

ENVAHIR MIEUX

 

Les dispositifs invasifs :

 

Le dispositif invasif augmente le risque infectieux en créant une brèche dans la barrière cutanée par laquelle les germes peuvent s’engouffrer.

Ce risque infectieux est majoré par le maintien en place du dispositif. Cette présence permanente limite la répétition des effractions cutanées, mais n’en réduit pas pour autant le risque infectieux, chaque manipulation pour injecter un produit constituant un risque de contamination.

 

DE L’HYGIENE  HOSPITALIERE A LA SANTE HOSPITALIERE

 

Le champ des infections nosocomiales s’élargie à l’ensemble du risque infectieux.

 

Les progrès enregistrés actuellement dans la lutte contre les IN, même si les résultats des études qui les démontrent peuvent être discutés, sont à mettre au crédit de la véritable armée de praticiens et d’infirmières hygiénistes qui travaillent dans chaque établissement de santé.

Mais aussi à la non moins nombreuses cohorte de médecins, pharmaciens, biologistes et paramédicaux, qui se mobilisent quotidiennement dans les ‘’Comités de Lutte contre les Infections Nosocomiales’’ (CLIN) au sein des même établissements.

 

L’hygiène hospitalière est une spécialité à part entière, celle de l’hygiène dont les règles sont adaptées aux pratiques hospitalières. Son objectif est de limiter la circulation des germes dans l’enceinte des établissements de santé.

 

Surveiller l’apparition des infections nosocomiales, en étudier leurs causes afin de détecter les fautes d’hygiène qui en sont à l’origine (…).

 

Définir les priorités :

 

1)       La réduction du risque infectieux, avec deux composantes : le bon usage des dispositifs invasifs (bactériémies, pneumonies sur ventilation artificielle, infections urinaires,…) et la prévention des infections ‘’endogènes’’ (orthopédie et traumatologie, chirurgie cardiaque, neurochirurgie,…)

 

2)      La réduction des actes invasifs. Un projet structurant devrait être celui du développement de la chirurgie ambulatoire dont les conséquences dépassent largement le seul risque infectieux (cf. infra dans la 2ème partie « Le trou de la sécu : erreur de cible »).

 

 

 

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LE TROU DE LA SECU :  ERREUR DE CIBLE

 

(à suivre….)